O Acidente Vascular Cerebral (AVC) atingiu proporções epidémicas, com 600.000 novos casos a ocorrer na Europa por ano. “As taxas de mortalidade têm vindo a diminuir nas últimas duas décadas, devido aos grandes avanços em prevenção, tratamento e reabilitação. Mas ainda há espaço para melhorar quando se trata de evitar lesões permanentes após um derrame e evitar que em primeiro lugar que os derrames aconteçam”, referiu Franz Fazekas no 4º Congresso da Academia Europeia de Neurologia (EAN, sigla do inglês), em Lisboa.
Um estudo recente de P. Amarenco, publicado no New England Journal of Medicine, destacou a importância da prevenção secundária na redução do risco de AVC recorrente. O estudo mostrou que o risco dos pacientes sofrerem um derrame adicional após um pequeno derrame ou um ataque isquémico transitório (AIT) é elevado.
Os investigadores envolvidos no estudo analisaram dados de cerca de 3.800 pacientes que foram seguidos durante cinco anos. Quase 13% dos pacientes, ou seja, 469, tiveram um acidente vascular cerebral ou desenvolveram uma Síndrome Coronária Aguda, ou morreram no espaço de cinco anos após o primeiro evento de AVC.
Franz Fazekas acrescentou que no estudo “345 pacientes tiveram AVC durante o período de observação, 196 apenas no primeiro ano e 149 nos quatro anos restantes.”
Terapêutica antiplaquetária dupla com clopidogrel e aspirina
Investigadores estão a trabalhar para identificar formas de proteger grupos de alto risco de AVC recorrente. Um estudo recente de que é autor S. C. Johnston, e já publicado no New England Journal of Medicine, demonstrou que uma dose combinada do inibidor de agregação trombocitária clopidogrel e aspirina é uma medida preventiva.
A terapia combinada de clopidogrel e aspirina “foi mais bem-sucedida do que a aspirina sozinha, mas também apresentou um risco elevado de maior derrame. No entanto, em casos individuais, o uso da dupla terapia, que impede a agregação de plaquetas sanguíneas, é justificável e certamente vale a pena ”, referiu Franz Fazekas.
Os investigadores acompanharam quase 4.900 pacientes durante 90 dias após um infarto cerebral menor ou um ataque isquémico transitório, a quem administraram clopidogrel e aspirina, ou apenas aspirina e um placebo. Apenas 5% dos pacientes, que receberam a dupla terapia, sofreram um infarto cerebral, ataque cardíaco ou morreram como resultado de um problema isquémico no período em que foram monitorados, seja, 121 entre os 2.432 pacientes. No grupo controle, tratados com aspirina e placebo, 6,5%, ou 160 de 2.499 pacientes, tiveram grandes eventos isquémicos.
No entanto, o estudo mostrou que 23 pacientes tratado com clopidogrel e aspirina tiveram maiores hemorragias em comparação com as hemorragias que ocorreram em 10 pacientes tratados apenas com aspirina e um placebo.
AVC embólico: o rivaroxabano aumenta o risco de hemorragia
Num estudo de que é autor principal R.G. Hart, e já publicado no New England Journal of Medicine, que investigou a prevenção de acidentes vasculares cerebrais embólicos de causa desconhecida mostrou que ao que se esperava do uso do rivaroxabano administrado oralmente, este não mostrou melhores resultados que a aspirina. Pelo contrário o estudo mostrou que aumenta o risco de hemorragia, um resultado que “é lamentável, já que precisamos urgentemente encontrar maneiras de evitar esses tipos de derrames”, comentou Franz Fazekas.
Cerca de um quinto de todos os derrames são causados por embolias, e os sobreviventes têm um risco elevado de sofrer outro derrame devido à formação de um coágulo sanguíneo. “Antes de iniciar qualquer terapia de anticoagulação, precisamos primeiro de determinar se existe uma fonte cardioembólica”, explicou o especialista.
O estudo envolveu mais de 7.000 pacientes com AVC que foram tratados com rivaroxabana, com uma dose de 15mg por dia ou aspirina com 100mg por dia, durante uma média de 11 meses. O número de eventos isquémicos recorrentes foi praticamente o mesmo em ambos os grupos, com 158 no grupo rivaroxabana e 156 no grupo que tomou aspirina. No entanto, o um derramamento sanguíneo maior ocorreu em 62 pacientes do grupo tratado com rivaroxabana, que foi quase três vezes mais do que no grupo tratado com aspirina, onde apenas 23 pacientes sofreram de hemorragia.
Trombólise ainda ajuda depois de mais de 4,5 horas
No 4º Congresso da EAN foram discutidos vários avanços no campo do tratamento agudo, como o último estudo WAKE UP, de que é autor G. Thomalla, e já publicado no New England Journal of Medicine, que apresentou evidências de como a trombólise intravenosa ainda pode ser efetivamente usada, mesmo quando o tempo de início do AVC não é exatamente conhecido. “De acordo com as recomendações europeias para o tratamento, a trombólise intravenosa é apenas uma opção viável se o tratamento for iniciado dentro de 4,5 horas após o ataque. Isso significa que temos que saber quando o derrame ocorreu, o que infelizmente não é o caso em 14 a 27% dos derrames, na maioria das vezes porque os sintomas do derrame são registrados apenas quando as pessoas acordam do sono. Agora temos pistas de como a ressonância magnética pode identificar os pacientes nos quais a trombólise é benéfica, mesmo se não soubermos o momento exato do início do AVC ”, referiu Franz Fazekas, que também esteve envolvido no estudo.
O estudo comparou os resultados de cerca de 500 pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral com um tempo desconhecido de início. Todos os pacientes apresentavam lesões isquémicas que eram visíveis apenas na ressonância magnética ponderada em difusão, enquanto a imagem de recuperação de inversão atenuada por fluidos era negativa, sugerindo que o AVC poderia ter ocorrido recentemente e provavelmente a menos de 4,5 horas.
Metade dos inscritos no estudo recebeu alteplase intravenosa, com os restantes a receber um placebo. Após 90 dias, 53,3% do grupo tratado com alteplase apresentou um resultado favorável ao tratamento, em oposição a apenas 41,8% dos pacientes tratados com placebo. Os Indivíduos que receberam o medicamento trombolítico também apresentaram resultados funcionais significativamente melhores do que os participantes que receberam o placebo.
Numa escala de 0, sem sintomas, a 6, morte, o grupo tratado com trombolítico teve a média 1, e o grupo tratado com placebo 2. As taxas de mortalidade foram maiores no grupo tratado com o trombolítico, ou seja, 10 mortes em comparação com 2, e houve um aumento da incidência de derrame intracraniano de 2% vem comparação com 0,4%, mas os investigadores indicaram que isto não superou os efeitos positivos da trombólise.
